Print deze pagina uit (in Windows Ctrl-P) of open het formulier als PDF-bestand. Print dan vervolgens het formulier, vul het handmatig in en verstuur in een envelop (met postzegel) naar:
Ledenadministratie: p/a dhr. F.G. de Kroon
Loswal 4
3451 DA Vleuten
Heer/Mevrouw | |
Voorletter(s)* | |
Tussenvoegsel* | |
Achternaam* | |
Geboortedatum | |
Beroep (voormalig) | |
Voorletters* | |
Tussenvoegsel* | |
Achternaam* | |
Geboortedatum | |
Beroep (voormalig) | |
Straat + Huisnummer | |
Postcode | |
Woonplaats | |
Telefoon | |
Mobiel: 06- | |
E-mailadres | |
Indien automatische incasso contributie dan rondje aankruisen. | O Ik ga akkoord met automatische incasso van de jaarlijkse contributie van mijn bankrekeningnummer: |
Bankrekeningnummer: | NL |
Bent u elders ingeschreven als lid van de KBO? Zo ja onder welk nummer? | |
Datum | |
Handtekening | |
Contributie bedraagt in 2020 € 27,50 per jaar, per persoon. Gegevens worden verwerkt overeenkomstig de AVG-regels 2018 Opmerking* Namen overeenkomstig de officiële tenaamstelling van bijvoorbeeld uw paspoort of ID kaart of bankrekening. |