Inschrijfformulier

Print deze pagina uit (in Windows Ctrl-P) of open het formulier als PDF-bestand. Print dan vervolgens het formulier, vul het handmatig in en verstuur in een envelop (met postzegel) naar:

Ledenadministratie: p/a dhr. F.G. de Kroon
Loswal 4
3451 DA Vleuten

Heer/Mevrouw
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel*
Achternaam*
Geboortedatum
Beroep (voormalig)
Voorletters*
Tussenvoegsel*
Achternaam*
Geboortedatum
Beroep (voormalig)
Straat + Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel: 06-
E-mailadres
Indien automatische incasso contributie dan rondje aankruisen.
Ik ga  akkoord met automatische incasso van de jaarlijkse
contributie van mijn bankrekeningnummer:
Bankrekeningnummer:NL
Bent u elders ingeschreven als lid van de KBO? Zo ja onder welk nummer?
Datum
Handtekening


Contributie bedraagt in 2020 € 27,50 per jaar, per persoon.

Gegevens worden verwerkt overeenkomstig de AVG-regels 2018

Opmerking* Namen overeenkomstig de officiële tenaamstelling van
bijvoorbeeld uw paspoort of ID kaart of bankrekening.