Print deze pagina uit (in Windows Ctrl-P) of open het formulier als PDF-bestand. Print dan vervolgens het formulier, vul het handmatig in en verstuur in een envelop (met postzegel) naar:
Ledenadministratie: p/a dhr. F.G. de Kroon
Loswal 4
3451 DA Vleuten
| Heer/Mevrouw | |
| Voorletter(s)* | |
| Tussenvoegsel* | |
| Achternaam* | |
| Geboortedatum | |
| Beroep (voormalig) | |
| Voorletters* | |
| Tussenvoegsel* | |
| Achternaam* | |
| Geboortedatum | |
| Beroep (voormalig) | |
| Straat + Huisnummer | |
| Postcode | |
| Woonplaats | |
| Telefoon | |
| Mobiel: 06- | |
| E-mailadres | |
| Indien automatische incasso contributie dan rondje aankruisen. | O Ik ga akkoord met automatische incasso van de jaarlijkse contributie van mijn bankrekeningnummer: |
| Bankrekeningnummer: | NL |
| Bent u elders ingeschreven als lid van de KBO? Zo ja onder welk nummer? | |
| Datum | |
| Handtekening | |
| Contributie bedraagt in 2020 € 27,50 per jaar, per persoon. Gegevens worden verwerkt overeenkomstig de AVG-regels 2018 Opmerking* Namen overeenkomstig de officiële tenaamstelling van bijvoorbeeld uw paspoort of ID kaart of bankrekening. |
|